我们知道，血尿是膀胱癌患者的常见临床表现。
那么对于无症状镜下血尿呢？什么时候应将无症状镜下血尿患者转诊接受膀胱镜检查，以便筛查膀胱癌？本期的NEJM期刊荟萃，我们就来讨论一下这个话题。
血尿/©图虫创意
该文章来自NEJM期刊荟萃（NEJM Journal Watch）
Bladder Cancer in Patients with Asymptomatic Microscopic Hematuria
无症状镜下血尿患者的膀胱癌
Allan S. Brett, MD
一、发现无症状镜下血尿，膀胱癌风险有多大？
为了阐明上述问题，哥伦比亚大学的泌尿科医师审核了因无症状镜下血尿（定义为显微镜检查时≥3个红细胞/高倍视野）接受检查的超过2,000例患者的病历。最近有肉眼血尿、内科肾脏疾病、感染或结石的患者被排除。
结果发现：
- 25例患者（1.2%）在膀胱镜检查时发现膀胱癌；患者均无肌肉浸润。
- 女性和男性的发病率分别为0.8%和1.9%。
- 最年轻的男性和女性膀胱癌患者分别为52岁和56岁；50岁以下的444例患者均未患膀胱癌。
- 在多变量分析中，癌症的预测因素只有年龄和吸烟史。
- 患膀胱癌的概率范围是0.3%（50多岁的从未吸烟者）~12.5%（80多岁的当前吸烟者）。
- 每个高倍放大视野下的红细胞数量不能预测膀胱癌。
评论：
1、这些结果与其他观察性研究的结果相似，提示在50岁以下的无症状镜下血尿（并且无肉眼血尿病史）患者中，膀胱癌极其罕见。
2、然而，美国泌尿学会（AUA）关于无症状镜下微血尿的指南建议35岁及35岁以上患者接受膀胱镜检查。
3、在笔者看来，对于50岁以下的患者，一个合理的妥协是认可AUA的年龄临界值，与患者讨论这一年龄组极低的膀胱癌患病概率，并根据知情患者的意愿决定是否转诊接受膀胱镜检查。
二、危险的膀胱癌，如何早点发现？
膀胱癌，起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，也是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一。全球范围内，膀胱癌的发病率位居所有恶性肿瘤的第11位[1]。
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膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异[1]：
①可见于各年龄段，但高发于50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。
②男性发病率更高：全球范围内，膀胱癌男性发病率为9.0/10万，列男性恶性肿瘤的第7位；女性为 2.2/10万，位列女性十位之后。
那么，膀胱癌有哪些症状表现？[1]
1、血尿是膀胱癌患者最常见的临床表现，约80%~90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。尿色可呈淡红色或深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。初始血尿的患者，常提示膀胱颈部病变，终末血尿提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。少数患者仅表现为镜下血尿。
2、另一常见的症状是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛。这类情况常见于肌层浸润性膀胱癌或者原位癌。
3、其他症状，包括肿瘤阻塞输尿管所致的腰部不适、下肢水肿等。晚期患者在就诊时已出现体重减轻、肾功能不全、腹痛或者骨痛等晚期表现。
还有部分患者是体检或因其他疾病进行例行检查时偶然发现膀胱肿瘤。
三、那么发现血尿，怎么办？
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血尿的原因多种多样：
- 有些是可以治愈的良性疾病，所以当出现血尿时，及时就诊并接受治疗，可以获得良好的效果。
- 还有些是不进行治疗就会加重的慢性疾病，甚至是会危及生命的肿瘤性疾病。因此积极配合医生完成检查，排除泌尿系统肿瘤，是非常重要的一件事。
此外，因为血尿病因多样并且血尿症状多变，所以当血尿症状明显发作时，及时留取照片资料或尿液样本送检，可以为泌尿外科医生的诊断提供帮助。
引文
Gonzalez AN et al. The prevalence of bladder cancer during cystoscopy for asymptomatic microscopic hematuria. Urology 2019 Apr; 126:34. (https://doi.org/10.1016/j.urology.2019.01.011)
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