图片来源@视觉中国
文 | 陈述根本
使用机器人替代人力劳作已经成为一大趋势，医疗领域也不例外，尤其是手术机器人。手术机器人是集多项现代高科技手段于一体的综合体，在外科上被广泛认可。通过手术机器人，外科医生可以远离手术台操纵机器进行手术。在世界微创外科领域，手术机器人都是当之无愧的革命性外科手术工具。然而，尽管中国的手术机器人市场已经完成了早期的市场教育，但仍面临“叫好不叫座”的短期困局。究其原因，还在于手术机器人的高价格门槛。但现在，10月23日，网传多时的“手术机器人正式进入医保”在北京正式落地——100%全额报销，会带领手术机器人从技术破冰进入到产业应用吗？
手术机器人优势显而易见
手术机器人虽然被称作机器人，但本质上则是在手术中辅助医生的机器。手术机器人通常由手术控制台、配备机械臂的手术车及视像系统组成，外科医生坐在手术控制台，观看由放置在患者体内腔镜传输的手术区域三维影像，并操控机械臂的移动以及该机械臂附带的手术器械及腔镜。达芬奇是最典型的手术机器人。目前，达芬奇机器人已经广泛适用于普外科、泌尿科、心血管外科、胸外科、妇科、小儿外科等，成为适用性最广的医疗机器人。事实上，早在2015年，美国就有超过90%的前列腺切除手术由达芬奇机器人完成。相较传统手术，手术机器人优势显而易见。相较于传统微创手术，手术机器人更加精准和精细，在手术和住院时间、减少失血量、并发症发生率、术后恢复等方面都具备一定的优势，能明显提高病人术后生活质量。比如，在前列腺癌切除上，普通切除方法下，部分病人会丧失性功能，这是因为性神经极为纤细，借助普通医疗器械无法观察到，而手术机器人可以让更高比例的患者保留“性”的权利。 再比如，在腹腔镜下，医生只能看到黑白平面、放大两倍的图像，而手术机器人则能做到3D彩色、放大10-15倍；腹腔镜手术是人手控制腔镜，手的颤抖在终端会被放大，影响手术精确性；而手术机器人由医生操作电脑控制，不存在抖动问题。 手术机器人的精准和精细，也让机器人手术出血量大大减少。以胃癌病人为例，传统胃癌手术病人往往要开膛剖腹，手术时间至少3小时以上，手术一般需输血400毫升左右，而机器人手术平均只要50-70分钟，且由于手术更加精准、术中几乎不出血，所以一般不需要输血或只输50毫升，伤口愈合也更快。更重要的是，手术机器人的革命，是使传统手术从一个定性的动作转变为定量的标准化数据，为手术开启数字化与智能化时代带来可能。手术机器人，定量化手术方式的缔造者。手术机器人应用时手术操作通过电信号传达机械臂，对患者进行定位与微创手术操作。这个过程一方面使得手术操作可以量化并转换为数据；另一方面通过数据的优化与分析，另一方面又进一步优化手术流程，实现手术数字化；最后通过人工智能的反复学习，达到智能辅助甚至未来全智能的目的。因此，手术机器人最大的革命意义，不仅是使手术更精准、更微创、更简便，更是使传统手术从一个定性的动作转变为可以定量的标准化数据。与此同时，作为对患者两大主流治疗方式之一，手术机器人也是未来一体化治疗方案的交互载体与输出平台，包括智能检查、术前规划、术中指导、术后分析等其他软硬件将通过手术机器人间接对患者起到诊疗作用。单从手术机器人几乎无可指摘的优势来看，手术机器人的普及都是科技和社会发展的必然方向。并且，在全球人口老龄化以及未来医护人员严重缺乏的大背景下，智能化的医疗机器人有望成为解决供需不平衡的最重要的解决方案。
卖不动，难赚钱
尽管传统手术，手术机器人在手术术式、患者治疗与医生操作均具备明显优势，但是，如此具有前景的手术机器人，却逃不开高价格门槛的问题。这也是为什么中国的手术机器人市场已经完成了早期的市场教育，但仍面临“叫好不叫座”的困局原因。毕竟，不论是对于采购设备的医院，还是接受手术的患者，手术机器人的价格都不能算便宜。显然，手术机器人是一项技术门槛高、开发注册营销周期长、极烧钱的领域，从研发到上市过程漫长。相关报告显示，手术机器人产品的研发周期基本都在十年以上。持续的研发投入和漫长的研发周期导致手术机器人的研发是一个高投入低回报的工作，盈利难的问题一直困扰着手术机器人企业。比如，成立于2005年的天智航专注于骨科手术机器人领域，是我国首家上市的医疗机器人企业，但其长期处于亏损状态，2019、2020两年的亏损额分别为3416万元、5416万元，而这两年其研发投入均超过7000万元。与之处境相似的还有即将上市的微创医疗机器人。微创医疗机器人诞生、至今已有7年历史，到现在为止其产品仍处于研发之中，没有在售产品。招股书显示，微创医疗机器人在2019年、2020年的亏损额分别为6980.1万元、2.09亿元，同期研发投入分别为6188万元、1.35亿元。因此，中国的手术机器人市场虽然已经完成了早期的市场教育，但受限于技术创新能力，创新链和产业链不完整等因素，中国手术机器人高端诊疗装备的技术竞争力依然薄弱，更多地也是依靠进口的手术机器人。高额的研发投入和对技术的依赖，意味着手术机器人的价格不菲。不菲的价格使多数医院无力采购，手术价格也使大量患者无法承担。以目前应用最为广泛的达芬奇手术机器人为例，国内的采购价格一般在2000万~3000万元之间，每年维护费约在150万元以上。这对于医院来说是一笔不小的开支。因此，有能力采购手术机器人的普遍是较发达地区的三甲医院。手术机器人耗材也开支不菲。据西南证券统计，达芬奇手术机器人平均每例手术使用的各类耗材总费用约为2.59万元人民币。在没有医保报销的情况下，这些费用基本都需要患者承担。高昂的采购成本和维护成本，再加上不菲的耗材费用，使得机器人辅助手术的价格水涨船高，这也成了患者接受机器人手术最大的门槛。上海市医保局局长夏科家曾透露，若患者使用达芬奇手术机器人进行手术，单次手术费用达3万元。另据西南证券的测算，平均每例机器人手术的成本约4.4万元。自然而然地，因使用率得不到保障，手术机器人陷入了“成本高、卖不动、没人用、不赚钱”的恶性循环。尽管手术机器人行业依旧被市场看好，但倘若这一产业没有政策和资金的支持，将很难得到进一步的发展。
政策扶持造就未来机遇
幸运的是，时代的发展也造就了独特的机遇，医疗机器人的发展也成为了国家实现工业化战略目标的重要一环。国务院在“十三五”规划纲要及《中国制造2025》等文件提出，要重点发展医用机器人等高性能诊疗设备，积极鼓励国内医疗器械创新。此外，中国医疗市场的体量随着老龄化社会的到来快速扩大，分级诊疗的推进和基层医生的巨大缺口也成为了机器人研发的强劲动力。2016版《战略性新兴产业重点产品和服务指导目录》明确认定腹腔、胸腔、泌尿、骨科、介入等手术辅助机器人及其配套微创伤手术器械为战略新兴产业重点产品。同年，国务院办公厅在《关于促进医药产业健康发展的指导意见》中也提到“明确提出发展医用机器人等高端医疗器械，实现进口替代，加快医疗器械转型升级。”2019年底，《关于推动先进制造业和现代服务业深度融合发展的实施意见》提出重点发展手术机器人等高端医疗设备。一方面手术机器人配置许可审批流程趋于简化，从申请到批准仅需2-3个月，医疗机构申请购买手术机器人更为方便。另一方面，政策也在逐渐放宽采购限制。2020年7月，国家上调了大型医疗器械配置规划数量，至2020年末的全国手术机器人装机数量由调整前的197台升至调整后的268台，上升36.04%。今年4月，上海医保局将28个新项目纳入本市基本医保支付范围，其中“人工智能辅助治疗技术”即是腹腔镜手术机器人。其中，患者自负比例为20%，手术类型被限定为前列腺癌根治术、肾部分切除术、子宫全切术、直肠癌根治术四种，手术机器人类型也被限定为仅达芬奇手术机器人一种。8月末，北京市医疗保障局也宣布将手术机器人及其耗材纳入医保支付范畴，相关支付内容被分为两部分：一部分为机器人的使用费用固定为8000元，可全部使用医保支付；另一部分为配套耗材费用，可部分报销。与上海方案不同的是，北京将产品范围限定为骨科手术机器人，但并未限定机器人厂商及手术类型。这让适用范围扩大了许多，更多的患者和手术机器人厂商可从中获益。回到当前的手术机器人市场。根据弗若斯特沙利文数据，2020年，全球手术机器人市场规模83.21亿美元，5年复合增速达22.6%；中国4.25亿美元，5年复合增速35.7%。目前腔镜手术机器人发展最为成熟，2020年在全球和中国市场分别占比63.1%和74.9%。无疑，随着手术机器人技术成熟，数字化与智能化的突破，市场空间仍有进一步突破的可能，而手术机器人纳入医保则作为一个政策扶持的信号将进一步打开国内手术机器人市场的新局面。这不论是对于辛苦耕耘的外科手术机器人公司，还是日益扩大的老年化群体，都是个顶好的趋势。
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